年間100冊の本を読む久保がオススメ本を紹介するコーナーです！

※この投稿は１月のメルマガより抜粋しています

『失敗の科学　失敗から学習する組織、学習できない組織』
(著)マシュー・サイド

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▼ポイント
失敗は共有し、改善することで失敗じゃなくなる！！
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回避できた医療ミスによって、毎年10万人近くが亡くなっている事実をご存知ですか？
これは20年ほど前のアメリカのデータですが、アメリカでは、毎年100万人が医療過誤による健康被害を受け、12万人が死亡しているのです。

この事実もって、失敗が多いから医療業界が悪いと言っているわけではありません。
人間はミスをしますから。

ただこの数字がほとんど表に出てきていないこと、もっと言えば、業界内や引いては病院内でも適切に共有されていないということを本書で知り、衝撃を受けました。

本書は、『失敗』というものを科学的に分析し、失敗に対する正しいアプローチを教えてくれるものです。
そこで出てくるのが、失敗が許されない『医療業界』と『航空業界』。
両方とも失敗がヒトの死に直結しますので、他の業界に比べ失敗をなんとしても避けなければならないという点で共通しています。

ただし、失敗に対するアプローチは全然違うのです。
航空業務では、昔は事故の件数、それによる死亡者数が非常に多かったそうです。100年前の米陸軍では、なんと2人に1人以上の割合でパイロットが亡くなっていたのです。
しかし、2014年には1/8,830万という、ほぼゼロに近い数字になっています。
最近飛行機が墜落したって聞かないですよね？

一方、医療業界はその数がほとんど減っていないのです。
その大きな理由は、失敗が【共有】されていないからです。

医療ミスが起こった場合に、全力は尽くしたが、想定外の出来事で仕方がなかった。
そういう風に問題を片付け、【改善】がされないのです。
ドラマでも見かけますよね？
「最善は尽くしましたが・・・」というセリフを。

もちろんプロの仕事ですから、最善は尽くしていると思いますし、ミスが起こる背景には想定外の出来事はあったのだと思います。
よって、当事者本人が「あれは仕方がなかった」と思うのはある意味当然なのです。
パイロットも同じだそうです。

両者に違いが出るのは、失敗に対して「外部の介入があるかどうか」です。
航空業界では、事故が起こった場合、必ず外部の機関が調査をし、業界全体に周知がなされます。
その結果、事故を起こした航空会社はもちろんのこと、そうでない会社も【改善】をすることができ、結果として業界全体として事故率が減ることとなります。

これは僕たちの仕事にも必ず活きると思っていて、何かミスが生じた場合にはしっかりと共有する必要があります。
これは必ずしも外部の機関ではなくてもいいと思います。
当事者以外の第三者がしっかりと原因調査をし、再発防止策を講じることが大事なのです。

もうひとつ、失敗から改善策を考える上で参考になる、面白い事例がありました。

アメリカ軍が、爆撃機を敵軍の攻撃から守るため機体を強化しようと、ある学者を雇います。
データとして、ズタズタに撃たれて帰ってきた機体があったので、それをヒントに軍本部と学者が一緒に解決策を考えます。
機体の翼と胴体には無数の穴が開いていました。そこで軍本部は、「翼と胴体を強化すればいいんだ」と結論付けようとしますが、学者が待ったをかけます。

生き残って戻った機体の翼と胴体に穴が開いていたのなら、『そこは穴が開いていても問題ない』のではないか。逆に、戻ってきた機体でキレイなままだった【尾翼】を守る必要がある。
そう結論付けたのです。
これが見事に当たり、軍にとって重要な転換点になったそうです。

ここからわかるのは、まずもって失敗は共有されなければならない。
そしてそのデータを注意深く観察し、何が問題なのかしっかりと考える必要があるということです。
何気なくとった改善策では、物事の根本的な改善にはならない可能性があります。

組織によっては、失敗が許されない空気感があったりしますが、これは危険です。
失敗は共有し、改善されることで生かされますので、【顧客_氏名（漢字）】さんのいる組織でも是非、失敗を否定しない風土を作ってみてください。
そしてしっかりと分析してみてください。

数年後には驚くべき効果が出ているかもしれないですよ！